□ 鄺賢君
黨的十九屆四中全會第一次集中概括了我國國家制度和治理體系的13個“顯著優勢”，深刻揭示了中國發展奇跡背后的“制度密碼”，系統回答了“中國特色社會主義為什么好”這一重大問題，更加堅定了全黨全國各族人民對中國特色社會主義制度的自信。我國社會保障體系的建立，是中國特色社會主義制度優越性在國家治理方面的重要體現。而醫保是社會保障體系的重要組成部分，就是要按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次保障體系。
我市自2001年試行職工醫療保險制度，2008年試行居民醫保、農村合作醫療保險制度，同年試行居民醫保市級統籌，2011年試行職工醫保市級統籌，還相應建立了大病保險、大病救助保險、企業職工補充醫療保險、公務員醫療補助制度，健全完善了醫保政策體系，實現了政策和人群全覆蓋。其顯著特點是：參保人數逐年遞增。截至2019年底，全市參加職工醫保20.41萬人、居民醫保22.56萬人、生育保險11.76萬人、新型農村合作醫療243.14萬人，征收職工醫保基金7億元、居民醫保基金1.08億元、生育保險基金965萬元、農村合作醫療基金16.7億元，實現了應保盡保、應收盡收。保基本層次穩步提高。職工住院報銷達82.5%、居民住院平均報銷達71.9%（政策范圍內達76.3%），新農合平均報銷達66.2%。業務管理規范。市、縣（區）建立了服務窗口，規范經辦業務，較好地解決了人民群眾最迫切、最現實的利益需求問題。經辦改革取得實效。改革服務方式，解決經辦業務堵點難點，傳遞人文關懷；改革結算方式，全面推行實時結算，解決了報少了、報慢了、不方便問題；改革經辦管理，建立了初審復審制度，強化內控稽核，高效經辦、優質服務。在總結成績的同時，我們也清醒地認識到，我市醫保工作與上級的要求、與參保群眾的期盼相比，特別是在醫保管理中還有許多不足和問題：“看病難、看病貴”問題仍未根本解決。醫保在推動醫改、分級診療的作用發揮不夠，醫療機構“四不合理”現象依然存在；醫療服務協議監管難度加大。跨省異地就醫實時結算全面實行，定點機構達9000余家，一方面職工和居民就醫方便了，另一方面監管任務更重；醫保隊伍亟待加強。干部職工年齡知識結構不合理，專業化人才缺乏，在醫療費用審核、醫療行為監管等方面急需充實力量。
貫徹十九屆四中全會精神，就是要堅持和完善醫療保障制度，辦好人民滿意醫保。一是要繼續堅持并完善市級統籌。堅定不移的推進醫療保險、生育保險市級統籌，做到參保范圍、繳費標準、待遇水平、信息系統、財務結算、醫保服務等六統一。強力推進城鄉居民醫保整合，完善醫療生育保險合并政策，落實市級統籌后的縣（區）兜底責任，穩定基本醫療保險政策，規范異地就醫管理，保障適度、合理引導預期，使醫保持續發展。二是堅持管辦分離的大政方針。在今后深化改革中要明確管、辦界線，各司其職、各負其責、協同作戰、同頻共振。“管”的工作重心放在管方向（政策）、抓工作、重調研，搞檢查上，而“辦”則應把黨和政府的醫保政策執行好，把“管”的要求落實好，把民生政策送到群眾心坎上，把群眾的呼聲訴求帶上來反饋給“管”的部門，檢驗“管”的政策優劣并適時完善政策制度。兩者要和衷共濟，做到科學管理、高效經辦，共同發力推動醫保事業向前發展。三是堅決落實“五個醫保”工程。始終堅持以人民為中心的發展理念，從人民群眾最關注、最迫切、最現實的利益問題抓起，實施“智慧醫保、公平醫保、陽光醫保、滿意醫保、責任醫保”五大工程，突出抓好參保登記、待遇保障、財務管理、信息建設、內控稽核、醫保扶貧、居民醫保整合及隊伍建設，扎實推進醫療保險改革工作。積極改革醫保付費方式，探討和嘗試包括門診統籌、單病種付費、總額預付等在內的多種復合付費方式，并研究探索不同的付費方式下醫保管理的重點及相應管理措施，有的放矢，加強監管。通過市、縣（區）醫保干部職工的努力工作，使醫保工作有序推進、政策持續平穩落實、數據真實準確、服務更加優化，讓群眾滿意，讓政府放心。
進入新的時代，站在新的起點，新時期醫保管理面對新挑戰，我們要緊扣醫療保險事業發展重點任務和中心工作，圍繞建立更加公平、更可持續、更加成熟、定型的全民醫保的目標任務，不斷滿足人民群眾對美好生活的向往。
（作者系安康市醫療保險經辦處處長）
