為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎病例診斷和醫(yī)療救治工作，國家衛(wèi)健委于2月5日在其官網(wǎng)發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》，第五版指南與1月27日發(fā)布的第四版指南有哪些不同？
在同日舉行的國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅表示，目前已經(jīng)四次調(diào)整更新了診療方案，邊實(shí)踐邊總結(jié)邊完善，將很多行之有效的治療經(jīng)驗(yàn)納入指導(dǎo)工作當(dāng)中，不斷提高疾病的規(guī)范化診療水平。她表示，這次修訂以重癥、危重癥患者救治為重點(diǎn)，著力優(yōu)化重癥、危重癥患者的診療方案，進(jìn)一步提高救治的效果，盡最大努力降低病死率。
明確無癥狀感染者也可能成為傳染源
關(guān)于傳染源，第五版指南明確表示“無癥狀感染者也可能成為傳染源”。
北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生表示，此處提到的無癥狀感染者并不是指某些人感染新型冠狀病毒后永遠(yuǎn)不出現(xiàn)癥狀，成為行走的隱匿帶毒者，而是指感染者在出現(xiàn)癥狀前的潛伏期也有可能傳播病毒。近期即將出現(xiàn)返程潮，建議所有民眾在返程后居家隔離一個(gè)星期，并于返程途中做好個(gè)人防護(hù)。
氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確
關(guān)于傳播途徑，第五版指南明確，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，并補(bǔ)充，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
為什么寫“尚待明確”？并且此前也有消息稱，在患者糞便中檢測到病毒。北京地壇醫(yī)院感染性疾病診療與研究中心首席專家李興旺在發(fā)布會(huì)上回應(yīng)稱，他們關(guān)注到了這個(gè)現(xiàn)象，但是還要做更多的研究工作，今后有證據(jù)時(shí)可能會(huì)更改傳播途徑的寫法。
北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科副主任曹瑋表示，糞便中檢測到病毒并不代表病毒一定通過糞口途徑，即消化道傳播。根據(jù)患者較長的潛伏期及起病后的種種表現(xiàn)，不排除患者在感染過程中存在明顯的病毒血癥期的可能性，即糞便中的病毒或由肺部進(jìn)入外周血，再由外周血至腸道。
李太生表示，本條更新內(nèi)容提醒臨床醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行如氣管插管等操作時(shí)應(yīng)注意采取空氣隔離措施，如佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡。但普通民眾對此不必過于擔(dān)心，主要注意飛沫和接觸傳播就可以，去公眾場所、乘坐公共交通工具出行等一定要記得戴口罩、勤洗手。
湖北省條件放寬疑似病例判斷標(biāo)準(zhǔn)
第五版指南中，相比湖北以外省份對于疑似病例的判斷標(biāo)準(zhǔn)，湖北省去掉了“具有肺炎影像學(xué)特征”這一條。
為什么把湖北省的判斷標(biāo)準(zhǔn)放寬？對此李興旺表示，這是為了增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷能力，因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)不具備CT這樣的設(shè)備，因此特意在湖北提出來，在病人很多的情況下，只要病人具有發(fā)熱、呼吸道癥狀的情況下，結(jié)合流行病學(xué)史，就把他當(dāng)作疑似病例進(jìn)行診斷，目的是更好地控制傳染源。
目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法
第五版指南首次補(bǔ)充“目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法”。李太生表示，這也代表了各方專家比較明確的意見。所以近期網(wǎng)傳中成藥、克力芝(即洛匹那韋/利托那韋)、瑞德西韋等藥物均未在臨床中完成試驗(yàn)研究，其有效性仍待確認(rèn)。請民眾千萬不要擅自囤藥或服藥。
第五版指南中新增了較大劑量的利巴韋林口服治療。李太生表示，根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院以往經(jīng)驗(yàn)，利巴韋林用至最大量1.2g時(shí)，就存在較多病人出現(xiàn)溶血性貧血以及惡心等消化道癥狀導(dǎo)致利巴韋林減量甚至停用。“目前這個(gè)方案利巴韋林的用量較多，臨床醫(yī)生需警惕相關(guān)的毒副作用及監(jiān)測患者耐受情況。另外同樣需要引起注意的是克力芝中的利托那韋會(huì)增加其他藥物的血藥濃度，必要時(shí)需酌情調(diào)整其他藥物用藥劑量。
治療方法更具有可操作性 著重對危重癥患者的呼吸支持
“第五版指南治療的方法和手段更為豐富，不僅僅有對癥和支持治療，包括氧療我們都詳細(xì)進(jìn)行了相關(guān)的分類，為臨床治療過程中更具有可指導(dǎo)性和可操作性提供了基礎(chǔ)。”郭燕紅說。
“臨床發(fā)現(xiàn)，重癥病人多有呼吸緊迫、氣急、憋氣等現(xiàn)象。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任謝青表示，如果發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)該及時(shí)給予給氧治療。
第五版指南將呼吸支持部分進(jìn)行了擴(kuò)充完善，從一般氧療、高流量吸氧/無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣到挽救治療進(jìn)行從低到高級別的呼吸支持分類，并詳細(xì)描述了呼吸支持逐級遞增的考慮條件，李太生表示，這為重型和危重型患者的呼吸支持提供了更加詳細(xì)的診療方案。
再次強(qiáng)調(diào)控制醫(yī)院感染
繼第四版指南后，第五版再次強(qiáng)調(diào)要遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》進(jìn)行醫(yī)院感染控制。嚴(yán)格規(guī)定了口罩、手套、防護(hù)服等防護(hù)用品使用的區(qū)域、時(shí)長、穿戴規(guī)范等。
“對抗疫前線醫(yī)務(wù)人員來說，切斷傳播途徑是醫(yī)院感染控制中非常重要的環(huán)節(jié)。”北京協(xié)和醫(yī)院援鄂抗疫醫(yī)療隊(duì)的隊(duì)長、感染內(nèi)科主任醫(yī)師劉正印表示。
他說，如果不是傳染病專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，可能并不了解呼吸道傳染病的嚴(yán)重性，會(huì)存在有些護(hù)目鏡沒戴好、口罩漏氣、頭發(fā)露在防護(hù)服外面等情況，不懂污染區(qū)、緩沖區(qū)和清潔區(qū)的劃分，容易造成醫(yī)院感染。“所以第五版指南再次強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)格按照防護(hù)規(guī)范進(jìn)行感染控制是非常有必要的。”
