西電醫院婦產科主任帶教寧陜縣醫院婦產科腔鏡手術
國家衛計委《關于實施健康扶貧工程的指導意見》把“貧困地區人人享有基本醫療衛生服務”作為出發點，就落實精準扶貧，實施健康扶貧工程列出了提高醫療保障水平、大病慢病分類救治、先診療后付費、深化醫改、一對一幫扶、基層服務體系建設、疾病防控、婦幼健康、愛國衛生九大重點任務。這九大任務涵蓋了貧困地區公共衛生和醫療服務中亟待加強的地方，特別重要的是《意見》明晰了推進健康中國建設，防止因病致貧、因病返貧的路徑就是要“采取有效措施提升貧困地區醫療衛生服務能力，全面提高農村貧困人口健康水平”。因此，筆者認為，如何針對貧困地區醫療衛生事業發展和農村貧困人口看病就醫的重點難點問題，加大改革創新力度，是做好健康扶貧工程的關鍵。
這里面有兩個問題必須厘清：第一個問題，貧困地區貧困人口看病就醫的難點問題是什么？第二個問題，解決貧困地區貧困人口看病就醫的重點問題是什么？實際上這兩個問題是緊密聯系在一起的，難點找到了，重點自然也就抓住了。
貧困地區特別是集中連片特困地區，醫療機構診療技術和服務能力嚴重不足，是看病就醫的最大難點。受山區環境的限制，醫技人員匱乏、功能科室不全、診療技術落后、醫療設備陳舊，長期以來縣鎮醫院難以滿足老百姓的就醫需求。一些常見病、多發病、慢性病受服務能力的限制，只能托人找關系輾轉在人滿為患的各大醫院候診等病床。三級醫院的檢查費用、住院費用、來回路費與食宿費用，以及遠低于縣鎮醫院的醫保報銷比例，更是加重了貧困山區老百姓的看病就醫負擔，“看病難、看病貴”的問題因此才會尤為突出。
問題找到了，該怎么解決？追根溯源，只有做強縣鎮醫療機構，通過基層服務能力的提升，讓貧困山區的老百姓就近、方便、少花錢就能看得上病、看得起病、看得好病，這才是解決問題的根本途徑。基層看病的問題解決了，大城市醫院的“虹吸現象”自然也就能夠得到有效緩解。下面，結合貧困縣區的相關情況，就《意見》中極具亮點的政策措施，談談個人的認識。
亮點一：費用降低——貧困人口自負醫療費用負擔將會降低
《意見》明確了貧困人口自負費用降低主要通過4個方面的措施來實現：
1、個人繳費部分按規定由財政給予補貼。新農合資金實行個人繳納和政府資助相結合的籌資機制。2016年陜西省人均籌資標準為570元，其中個人繳納130元，各級政府財政補助430元。《意見》明確貧困人口的個人繳費部分將由財政按規定給予補貼。
2、提高政策范圍內住院費用報銷比例。現行的住院費用報銷比例鎮衛生院為90%，縣級醫院為80%，省市三級醫院根據等級不同比例在55%-70%之間。提高報銷比例后，自負費用將會降低。
3、降低大病保險起付線，提高大病保險報銷比例。現行政策是各地大病保險實行市級統籌，患者住院費用經新農合按規定報銷后，自負費用超過一定數額還可以再進入大病保險報銷，大病保險的起付線和報銷比例由各市制定。
4、加大醫療救助力度。《意見》明確將農村貧困人口全部納入重特大疾病醫療救助范圍，符合救助條件的患者在按規定報銷住院費用、大病保險后，還可再享受民政醫療救助。
5、重點大病集中救治。《意見》提出從2016年起，選擇疾病負擔較重、社會影響較大、診療路徑清晰、療效確切的大病進行集中救治，控制治療費用，減輕貧困大病患者醫療費用負擔。據統計，全國因病致貧人口占貧困人口的比例為40%，疾病特別是重大疾病和需要長期治療的慢性病費用支出，國際上的通用概念叫“家庭災難性醫療支出”，更是農民致貧返貧的首要因素。例如需要長期進行血液透析治療的腎功能衰竭患者，每年的血液透析治療費用大約在12萬元至15萬元。醫保、大病保險、民政救助全部報銷后，患者的自負比例約為10%-20%。對類似這種情況的患者進行集中救治，控制治療費用是非常有必要的。
亮點二：手續簡化——“先診療后付費”和“一站式”即時結算打破部門壁壘
“先診療后付費”和“一站式”即時結算的核心內容就是貧困患者只需提交相關證件無需繳費即可辦理住院手續，出院時只需支付自負醫療費用。
寧陜縣自2012年9月1日起，在全縣公立醫院推行“先看病，后付費”診療服務模式，參加新農合的患者全部實行住院“零押金”。只需與醫院簽訂《住院治療費用結算協議書》，并提供新型農村合作醫療證、戶口本和身份證，即可入院。住院期間，定點醫院每天向患者提供費用“一日清單”，讓患者及時了解醫療費用。出院前2-3天書面告知患者個人預計承擔費用，出院時患者只需繳納個人負擔費用，縣合療辦提前預撥周轉金，醫院據實結算。
從今年4月起，在“先看病，后付費”的基礎上，寧陜縣整合部門資源，出臺了《寧陜縣困難群眾醫療保障工作實施方案》，對城鄉困難群眾住院治療實行 “一站式”救助無縫銜接制度。在縣內定點醫院設立“一站式”服務窗口，原來需要由患者到合療辦（基本醫療保險）、保險公司（大病保險）、民政局（醫療救助）三個部門辦理的報銷手續，簡化為在定點醫院一站式辦理。患者只需支付自負醫療費用，由醫院先行墊資并負責與合療辦、保險公司、民政局辦理其他報銷結算手續。
亮點三：一體化醫療——貧困地區分級診療制度全面鋪開
貧困地區受區位交通、地理環境等因素的限制，衛生工作基礎差、底子薄。要實現基層首診，讓老百姓自愿留在縣內看病就醫，短期內最有效的途徑就是建立市、縣、鎮一體化醫療聯合體（或醫療共同體）。通過一體化醫院的上下聯動、優質醫療資源的下沉共享和一二級醫療機構的服務提升，讓貧困地區老百姓原來要到三級醫院才能進行的檢查和診斷，如今在家門口就能完成。一些原來要輾轉到大城市才能開展的手術，不出縣就能解決。
以寧陜縣和西電集團醫院共同組建的“3級醫院+2級醫院+1級鄉鎮衛生院”一體化醫療服務模式為例：寧陜縣地處秦嶺腹地，屬秦巴集中連片特困地區的國家貧困縣。山大溝深，人口分散，交通不便，因病致貧人口約占貧困人口總數的32%。從2014年9月開始，寧陜縣與西電集團醫院在深化城鄉醫院對口支援的基礎上，建立了更加緊密的協作關系。2015年3月，雙方簽訂了一體化幫扶協作協議，共同組建了以分級診療為核心的市、縣、鎮一、二、三級醫院一體化醫療服務模式。在一體化診療服務、一體化信息共享、一體化出入院結算、一體化規范管理和全程式服務的過程中，通過分級診療、雙向轉診，異地住院、統一結算，遠程會診、結果互認，質量控制、內涵建設等方式，探索構建了市縣鎮三級分級診療運行機制，讓貧困山區的老百姓在家門口就能看好病。2015年，寧陜縣域內住院率達85.13 %，比2013年同期增長32%，節約醫保資金320余萬元，減少患者支出480余萬元。
亮點四：一對一“組團式”幫扶——基層醫療機構服務能力將顯著提升
一對一“組團式”幫扶是城鄉醫院對口支援工作的加強和提升，三級醫院的幫扶是提高基層醫療機構服務能力的有效途徑。《意見》提出，從全國遴選能力較強的三級醫院與連片特困地區縣和國家扶貧開發重點縣縣級醫院簽訂一對一幫扶責任書，明確幫扶目標任務。重點包括以下5個方面：
1、臨床科室建設。以縣外轉率前5-10個病種為參考依據，加強相關臨床和輔助科室建設。貧困山區縣級醫院學科不全是制約當地老百姓看病就醫的一個主要因素，從外轉率排名就可以看出當地專業學科建設方面存在的短板。沒有開設相應的門診和住院業務，老百姓就只能外出就醫，交通、食宿等費用以及遠低于縣級醫院的報銷比例等，必然會大大增加患者的負擔。通過一對一幫扶，指導縣級醫院新建、共建急需的臨床重點專科，是精準幫扶的一項重要內容。
2、醫療技術開展，推廣適宜縣級醫院開展的醫療技術。這里強調一個關鍵詞“適宜”，是因為一、二、三級醫院各自的功能定位不同。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中明確規定：城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務；基層醫療衛生機構為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。因此，在具備能力和保障安全的前提下，根據縣級醫院的醫療技術基礎和發展需求，可以由幫扶醫院指導實施以適宜技術開展和新增服務項目為重點的技術幫帶。
3、本地人員培訓。通過幫扶帶教，培養貧困地區本地的醫技人員。按照國家衛計委關于城鄉醫院對口支援的工作要求，派駐縣級醫院的專家不僅僅是上門診和查房，更重要的是要臨床帶教培養本地醫技人員。既可以下派專家到縣級醫院“授課”，也可以選調本地醫技人員到三級醫院“上學”，在臨床實踐中培養提升本地骨干人才隊伍。
4、醫院管理指導。派駐副院長和至少5名醫務人員蹲點幫扶，在現代醫院管理方面進行指導。醫療、護理與質量控制是醫院管理的核心。通過幫扶加強對縣級醫院服務理念、技術培訓、學科建設、醫療流程、院內感染等質量安全管理體系的指導，提高基層醫療機構的綜合管理能力。
5、遠程平臺建設。建立幫扶雙方遠程醫療平臺，開展遠程醫療服務。遠程醫療平臺的建立，不僅在一定程度上可以彌補基層醫療機構能力不足和人員短缺的問題，而且提高了診斷的及時性和準確率，為基層群眾第一時間合理分級就診提供參考依據。此舉既節省了患者的就醫時間，也避免了重復檢查，減少了費用支出。2015年6月，寧陜縣鎮醫院和西電集團醫院共同組建的一體化遠程平臺正式運行。通過西電集團醫院遠程會診中心、寧陜縣遠程會診中心和寧陜縣醫學影像中心的VPN隧道，實現了一體化醫院內的信息共享互通、疑難報告結果診斷。特別是全縣影像中心和鎮衛生院遠程會診系統的建立運行，有效解決了當前鎮衛生院因為缺少有資質影像醫生而導致的檢查設備閑置，老百姓看病多跑路多花錢的問題。據統計，2015年寧陜縣通過遠程平臺遠程會診疑難病例8例，遠程診斷病例794例。
健康扶貧工程找準了問題根源，明確了方法路徑，是解決貧困人口因病致貧、因病返貧的精準施策。通過《意見》的全面實施，基層醫療衛生機構服務能力的提升、醫療保障水平的提高和貧困人口健康意識的養成，相信貧困山區老百姓在家門口就能“看得上病、看得起病、看得好病”的目標一定會實現。
（作者系寧陜縣人民政府副縣長）
孫 坤
